2018年4月12日15时30分许，石家庄市安装工程有限公司承建的高新区昆仑大街与漓江道交口东南角已有天然气管道阀门井与新建天然气管道对接准备作业过程中，发生一起天然气泄漏造成缺氧窒息的事故。此事故共造成2人死亡，直接经济损失约260万元。

  1、2018年2月26日，石家庄建投天然气有限公司与石家庄市安装工程有限公司签订《石家庄建投天然气有限公司2018年度城镇天然气工程项目施工合同》，合同中明确具体的工程名称、地点、内容、工期、价款以双方具体工程签订的协议书为准；合同中约定乙方（石家庄市安装工程有限公司）一定要按照投标承诺使用本单位的管理人员和施工队施工，不得以任何形式转包和分包给其他单位。2018年3月30日，石家庄建投天然气有限公司与石家庄市安装工程有限公司签订《石家庄建投天然气有限公司工程合同协议书》，双方约定：工程名称为石家庄建投天然气公司昆仑大街（漓江道-万全道）中压天然气工程；工程内容为昆仑大街（漓江道-万全道）中压天然气工程施工图范围内管道设施安装、补口补伤、管道焊接、管道吹扫及管道设备试压等工程；甲方提供主材，乙方负责工程项目施工和甲供材以外的材料和设备提供；工程地点为高新区昆仑大街（漓江道-万全道）；开竣工日期为2018年3月30日-2018年6月30日；合同工期总日历天数90日；工程建设价格四万伍仟元（人民币）。

  2、2018年4月1日，石家庄市安装工程有限公司与河北天铄建筑安装工程有限公司签订《工程建设项目承包合同》和石家庄建投天然气有限公司与石家庄市安装工程有限公司签订《石家庄建投天然气有限公司工程合同协议书》中，工程名称、内容、地点均一致。

  3、2018年4月2日，河北天铄建筑安装工程有限公司与朱小华签订《劳务工程合同》中，工程名称为石家庄建投天然气公司昆仑大街（漓江道-万全道）中压天然气工程；工程内容为昆仑大街（漓江道-万全道）中压天然气工程施工图范围内管道施工；工程地点为高新区昆仑大街（漓江道-万全道）。

  1、建设单位：石家庄建投天然气有限公司。公司类型为有限责任公司，经营事物的规模包括管道燃气、燃气汽车加气母站的经营；天然气工程技术咨询服务。法定代表人为潘磊，项目建设方负责人为刘平，项目现场既有运行管道维护管理工作负责人为运行部工程师闫达。

  2、监理单位：石家庄天元工程建设监理有限公司。公司类型为有限责任公司，具有独立法人资格，经国家建设部核定为房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质。法定代表人为赵立平，总监理工程师为赵瑞波，现场监理工程师为张欣。

  3、施工单位：石家庄市安装工程有限公司。公司类型为有限责任公司，国家机电安装工程项目施工总承包一级企业，具有设施安装工程项目施工总承包壹级资质、房屋建筑工程项目施工总承包贰级、市政公用工程项目施工总承包贰级、用于承受压力的管道安装GC1、GB类安装许可证、锅炉维修I级许可证、锅炉安装II级许可证。法定代表人为刘伟（实际负责人为总经理屈海军），项目经理为刘闪，项目安全员为左晨。

  4、分包单位：河北天铄建筑安装工程有限公司。公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，营业范围为建筑安装工程、市政设施建设工程施工、道路隧道桥梁工程、城市及道路照明工程、建筑装饰装修工程项目施工；未取得建设主管部门核发的《建筑业企业资质证书》和建筑工程安全生产许可证。法定代表人为王立国。

  5、项目施工带班负责人朱小华。河北天铄建筑安装工程有限公司将劳务分包给朱小华，朱小华在石家庄市安装工程有限公司事故发生项目负责带班施工。事故发生项目施工人员朱志强、李卓为朱小华雇用人员。

  已有阀门井断面尺寸：井口直径760 mm，井内长1650 mm，宽1650 mm，深1300 mm，已切断阀门上法兰盖螺栓位置为井底上530 mm，井内已有带气运行天然气管道直径DN 200 mm。阀门井内遗留物有角磨机（型号：东成S1M-FF06-100型）、管钳、被切断的螺栓、一只鞋和一部手机，井外有无齿锯，施工车辆上有柴油发电机、焊机（型号：凌木ZX7-315型），现场还有散落的天然气管件等。

  事故发生现场为昆仑大街漓江道路口东南在建非机动车道，事故发生部位土方为挖开状态，其余部分土方已基本回填完毕。

  4月12日14时40分许，天然气管道对接准备作业现场负责人（施工队长）朱小华带领施工人员朱志强、李卓进入现场准备施工作业。朱小华在布置完任务后离开，去参加监理公司组织的会议。施工人员朱志强、李卓随后进入运行中的天然气阀门井开始作业，违规拆卸并切开既有天然气阀门端盲板，造成管道天然气泄漏。朱志强、李卓2人被困于井下。

  群众杨志华路过事故现场时,听到有气体泄漏声音，发现路边井下有2人昏迷被困。杨志华与此时回到现场的朱小华一起并在附近施工的其他人员帮助下，用朱小华自带绳索将被困昏迷人员拽出井外。同时拨打120并通知石家庄建投天然气有限公司紧急关闭上游阀门。

  石家庄建投天然气有限公司接到报告后，立即开始应急抢险工作并按规定向高新区燃气办、安监局进行上报。应急抢险人员在关闭上游阀门后，对管道内天然气进行放散，为避免发生次生事故，更换了受损部件。事故抢险过程中未发生次生事故。

  调查组依法对事故现场进行了认真勘验，及时提取了相关物证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。

  石家庄市安装工程有限公司的昆仑大街（漓江道-万全道）中压天然气工程项目中的2名现场施工人员朱志强、李卓，在未经审批且没有监护人员在场的情况下违规进入相邻原有正常带气运行的阀门井中（有限空间）进行对接作业预制准备工作。朱志强、李卓在拆卸并切割阀门法兰盖螺栓时使压力为0.36兆帕天然气沿盲板缝隙快速泄露，造成2人窒息死亡，是发生事故的直接原因。

  1、石家庄市安装工程有限公司，将工程发包给未取得任何建筑专业资质和建筑工程安全生产许可证的河北天铄安装工程公司（非法发包）；未认真落实安全生产管理规章制度，技术交底缺乏时效性针对性；施工现场管理失控失察；未执行天然气管道碰头连接危险作业动火审批程序，未经审批而违规作业；未明确有限空间作业现场负责人、监护人员。安全生产教育培训和技术交底针对性不强，现场作业人员安全意识和自我保护意识淡薄。对河北天铄公司安全生产管理存在漏洞。

  2、河北天铄安装工程有限公司，未取得任何建筑专业资质和建筑工程安全生产许可证，非法承包项目并非法分包给不具备安全生产条件的朱小华；安全管理规章制度不完备，安全教育不到位；未对公司职工进行有限空间培训教育，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力；安全生产主体责任不落实，安全保证体系不健全，现场安全、技术管理人员缺位。

  4、石家庄天元工程建设监理有限公司，对施工现场缺乏有效的安全管控，未尽到监理职责；未严格落安全管理的相关要求，对施工企业成品保护的管理不到位，对施工过程安全监管不到位。

  5、石家庄建投天然气有限公司，未认真督促施工单位和监理单位履行安全监督管理职责，对施工单位和监理单位安全管理规章制度执行和施工过程各环节监管力度不够。

  6、高新区管委会原建设管理局（现为国土规划住建局）未认真履行相关监督管理职责，疏于管理，未及时发现企业存在的违法违规问题。

  这是一起因违反安全管理规定，施工人员盲目施工、违规作业而引发的生产安全责任事故。

  1、朱志强，男，群众，朱小华雇佣人员，负责现场工程具体施工工作，安全意识淡薄，在未采取任何防护措施情况下，进入天然气阀门井，违规作业，造成燃气泄漏，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究其相关责任。

  2、李卓，男，群众，朱小华雇佣人员，负责现场工程具体施工工作，安全意识淡薄，在未采取任何防护措施情况下，进入天然气阀门井，违规作业，造成燃气泄漏，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究其相关责任。

  3、朱小华，男，群众，为事故发生项目施工带班人员。事发前，在未经审批且没有监护人员在场的情况下组织安排死者朱志强、李卓进行天然气新旧管道碰头对接准备作业。对施工人员安全教育不到位，未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，致使从业人员安全防范意识淡薄，违规操作，对事故发生负有主要责任。其涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关，依法追究其刑事责任。

  4、刘平，男，群众，石家庄建投天然气有限公司工程部项目工程师，昆仑大街（漓江道至万全道）中压天然气管道新建项目建设方负责人，未认真督促施工单位和监理单位履行安全监督管理职责，对事故发生负有责任。责成石家庄建投天然气有限公司依照内部规定给予记过处分，报石家庄市安全监管局备案。

  5、闫达，男，群众，石家庄建投天然气有限公司运行部工程师，负责事故现场既有运行管道维护管理工作，疏于对运行管道管理，对事故发生负有责任。责成石家庄建投天然气有限公司依照内部规定给予警告处分，报石家庄市安全监管局备案。

  6、左晨，女，群众，石家庄市安装工程有限公司昆仑大街（漓江道至万全道）中压天然气管道新建项目安全员，未尽到现场施工安全员的责任，对项目施工人员安全教育培训、安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成石家庄市安装工程公司按照本企业职工管理有关规定给予进行经济处罚，罚款1000元，报石家庄市安全监管局备案。

  7、赵瑞波，男，群众，石家庄天元工程建设监理有限公司昆仑大街（漓江道至万全道）中压天然气管道新建项目总监，督导相关监理人员落实安全巡视制度不到位，未及时发现施工现场安全隐患，对事故发生负有责任。责成石家庄天元工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行经济处罚，罚款1500元，报石家庄市安全监管局备案。

  8、张欣，男，党员，石家庄天元工程建设监理有限公司昆仑大街（漓江道至万全道）中压天然气管道新建项目现场监理，未认真履行建设项目监理方安全责任，对施工人员安全技术交底流于形式，只进行了口头交底，没有被交底人签字的书面记录，对事故发生负有责任。责成石家庄天元工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行经济处罚，罚款1000元，报石家庄市安全监管局备案。

  9、刘闪，女，群众，石家庄市安装工程有限公司昆仑大街（漓江道至万全道）中压天然气管道新建项目项目经理。未能有效履行项目管理职责，对项目施工人员违规作业疏于管理，对未竣工验收工程缺乏有效管理，对施工人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条之规定，建议由建设行政主管部门停止其执业资格3个月，报石家庄市安全监管局备案。

  10、屈海军，男，党员，石家庄市安装工程有限公司总经理，负责公司全面工作，作为公司安全生产的第一责任人，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由石家庄市安全监管局对其处人民币2.3万元罚款。

  11、王立国，男，河北天铄建筑工程安装有限公司法定代表人，负责公司全面工作，作为公司安全生产的第一责任人，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定，建议由石家庄市安全监管局对其处人民币1.9万元的罚款。

  石家庄市安装工程有限公司。违法转包给不具备安全生产条件的河北天铄建筑工程安装有限公司；未认真落实安全生产管理制度，对未竣工验收工程疏于管理，对施工人员安全教育培训不到位，作业现场沟通、协调不力，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条?第（一）项之规定，建议由石家庄市安全监管局对其处人民币37万元的罚款。

  河北天铄建筑工程安装有限公司。违法转包给不具备安全生产条件的朱小华；安全管理规章制度不完备，安全教育不到位；未对公司职工进行有针对性的有限空间等规章的安全生产教育培训，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力；安全生产主体责任不落实，安全保证体系不健全，现场安全、技术管理人员缺位，未履职尽责。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条‚之规定，建议由石家庄市安全监管局对其处人民币15万元的罚款。

  责成高新区国土规划住建局向高新区管委会做出深刻书面检讨，报石家庄市安全监管局备案。

  郑来宾，男，党员，石家庄市高新区原建设管理局局长，负责局全面工作。履行监督责任不力，对事故发生负有监管领导责任。由高新区高新区纪律工作检查委员会给予其批评教育，报石家庄市安全监管局备案。

  张坤柱，男，党员，石家庄市高新区原建设管理局主管副局长，负责安全监管工作。履行监督责任不力，对事故发生负有监管领导责任。由高新区高新区纪律工作检查委员会给予其批评教育，报石家庄市安全监管局备案。

  1、要进一步完善安全生产保证体系，认真梳理并明确各级人员的安全生产责任，强化各级人员的安全责任落实，确保全员参与，认真落实思想、组织、技术和经济四项保证措施；要依法依规配备符合岗位要求的安全管理，要加强对有限空间作业的现场安全管理，加大现场检查、巡察，坚决杜绝各类“三违”现象的发生。

  2、加强现场安全管理工作，强化作业风险防控。要进行经常性的安全检查，发现问题及时处理。作业现场要严格按照“安全审批表”上签署的任务、地点、时间作业，为员工创造一个安全的生产环境。

  3、加强现场危险源的辨识、监控，对天然气管道施工整个作业过程中存在的危险因素按照危害程度进行分类，采取相应的安全监控措施；确认作业环境、作业程序、防护设施、作业人员等安全措施符合要求后，方可作业；同时按规定穿戴劳动防护服装、防护器具和使用工具等。

  要进一步完善资质审核的管理规定，明确项目监理部安全生产工作职责划分，完善安全生产管理长效机制；要根据天然气管道施工监理项目的特点，完善安全检查、安全技术交底等各项安全管理制度，提高监理人员安全巡查、巡检意识和履职尽责能力。

  石家庄建投天然气公司要认真吸取事故的深刻教训，加强综合管理和协调，持续督促工程承包单位、监理单位履职尽责；要放大事故调查成果运用，组织事故企业、公司内其他项目部主要负责人和安全管理人员召开警示教育现场会，督促各自所属项目严格落实主体责任；同时全面认真开展系统范围内的安全生产隐患排查工作，监督各类安全管理制度落实到位。

  要认真吸取事故教训，严格按照国家有关规定申报本企业的各项建筑业资质和《建筑安全生产许可证》等证照后从事法定范围内工程项目施工;要严格落实企业安全生产主体责任，建立完善安全生产管理机构体系，切实做到施工安全管理工作与施工作业同部署、同落实；要严把临时聘用人员的安全管理关，有针对性的开展安全生产操作技能、应急处置措施的培训教育，持续提高从业人员现场处置和自救互救能力；要建立并有效落实隐患排查治理自查自报自改机制；要认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控；要切实加强作业场所安全管理，对作业过程中的危险源（尤其是有限空间）作业，要做到“先安全，再操作”，杜绝“三违”现象，确保作业安全。

  要严格按照石家庄市委石家庄市人民政府《关于进一步加强安全生产工作的意见》（石发〔2012〕10号）要求，认真践行安全生产“党政同责、一岗双责”，切实加强对安全生产工作的组织领导，进一步明确细化相关部门的安全生产监管职责，坚决杜绝出现安全监督管理盲区和死角；突出监管重点，加大执法工作力度，持续督促企业规范落实安全生产主体责任，强力推进安全生产标准化建设，全面提升企业的安全管理。